福利计划

 

声明 
本福利计划的相关内容仅为福利介绍及理赔指引,具体服务项目与赔付条款应以您所在单位与投保人(我司)签订的《商业保险服务协议》的约定为准。

福利计划一览 
我司长期以来致力于员工福利的不断改进,可提供大批量、多品种的福利计划,以确保您的人身与财产安全,具体福利项目如下:
1. 人身保险:意外伤害和交通意外予以理赔
2. 意外医疗保险:意外伤害所发生医疗费用予以理赔
3. 医疗保险:门诊、急诊及住院费用的理赔
4. 女员工生育保险:女员工在计划生育范围内的医疗费用理赔
5. 重大疾病保险:对25种重大疾病予以理赔
6. 住院补贴:住院按天数予以约定津贴补助
7. 体检保障:医院体检、体检中心体检或健康管理中心健康服务
8. 子女医疗保险:员工子女的门急诊、住院费用理赔
9. 子女托费报销:独生子女在幼儿园的托费报销
10. 雇主责任险:员工遭受的意外或职业病产生的死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用等予以理赔
11. 企业年金:补充养老金和企业员工激励方案
12. 财产险:机器设备等固定财产投保
以上福利项目不仅提供给有缴纳上海城保的员工,也同样适用于缴纳小城镇保险、外劳力综合保险、外地社会保险或是未缴纳任何社会保险的员工;对于外国籍或台港澳籍员工,我们也有相应的解决方案。

投保服务指南 
您所在的单位在与我司签订《商业保险服务协议》后,我司将会同您所在单位的相关负责人采集下列资料与信息:
1. 被保险人(您)的姓名;
2. 身份证复印件;
3. 理赔指定银行帐号和开户行全称;
4. 您的社保状态(上海城保/上海镇保/上海外劳力综合保险/外地社保/无社保)。
我们的服务流程

申请理赔服务指南 
当理赔事件发生后,请您保管好相关票据并按下列资料清单的顺序理好,尽快以邮递(快递或挂号信)的方式发给我司服务人员或您直接到我司总部递交。我司服务人员会收取理赔资料。

申请医疗理赔时应提供的资料 
您在申请赔偿时应将下列单据钉在《医疗保险理赔申请单》(点击下载)(也可向我司服务人员或您单位人事负责人索取)。
1. 申请门急诊理赔的资料 
(1)医疗费用收据原件;
(2)处方复印件及门急诊药品清单原件(在尚无实行两联处方和门急诊药品清单的地区可不提供);
(3)门急诊病历复印件:含有主要症状、诊断及诊疗意见;用药应含有:药名剂型、剂量、用法、总量等;
(4)各种检查化验报告单复印件;
(5)身份证复印件;
(6)在特殊情况下我司认为需提供的其它单据;
(7)子女的理赔需要提供出生证明或户口簿复印件。
必要时,我司有权要求被保险人提供原件。
2. 申请住院理赔的资料 
(1)医疗费用收据原件;
(2)住院费用明细表复印件:指住院期间每日各项费用明细(包括药品名称、用量,治疗项目、检查项目等各项明细);
(3)入院时门急诊病历复印件;
(4)出院小结复印件:含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等;
(5)各种检查化验报告单复印件;
(6)身份证复印件;
(7)在特殊情况下我司认为需提供的其它单据。
必要时,我司有权要求被保险人提供原件。
3. 申请生育保险理赔的资料 
(1)医疗费用收据原件;
(2)分娩住院费用明细表复印件:指住院期间每日各项费用明细(包括药品名称、用量,治疗项目、检查项目等各项明细);
(3)出院小结复印件(分娩记录):含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等;
(4)产检期间的门诊病历、各种检查化验报告单、围产卡记录手册、准生证、孕产妇联系手册封面及产检记录的复印件;
(5)结婚证复印件;
(6)身份证复印件;
(7)在特殊情况下我司认为需提供的其它单据。
必要时,我司有权要求被保险人提供原件。

申请意外理赔时应提供的资料 
当意外事件发生后,您在申请赔偿时应将下列单据钉在《理赔申请单》(点击下载)(也可向我司服务人员或您单位人事负责人索要)。
1. 申请意外身故理赔的资料 
(1)人身保险理赔申请书;
(2)受益人户籍证明及身份证明复印件;
(3)公安部门或保险公司认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书复印件;
(4)如被保险人为宣告死亡,受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件复印件;
(5)被保险人户籍注销证明、火化证明复印件;
(6)相关部门出具的意外事故证明(如交通管理部门出具交通事故证明等)复印件;
(7)受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;
(8)提供理赔申请资格确认表;
(9)受益人为多人时还需提供所有受益人签署的授权委托书。
2. 申请意外伤残理赔的资料 
(1)人身保险理赔申请书;
(2)被保险人身份证明复印件;
(3)保险公司认可的医院出具的门急诊病历、出院小结、残疾程度鉴定书复印件;
(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
3. 申请疾病身故理赔的资料 
(1)人身保险理赔申请书;
(2)受益人户籍证明及身份证明复印件;
(3)公安部门或保险公司认可的医疗机构出具的被保险人(连带被保险人)死亡证明书复印件;
(4)被保险人户籍注销证明、火化证明复印件;
(5)受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;
(6)受益人为多人时还需提供理赔申请资格确认表和授权委托书。
温馨提示:
1. 为了让您的理赔进程能够顺利实现,请务必保管好您的理赔资料,并请按以上顺序将资料排列整齐,以便我司在尽可能短的时间内准确、清晰地判定您的理赔资料是否完整;
2. 为了避免您的理赔材料的遗失或混淆,请将您的理赔材料单独放置在一个信封中,不要与其他文件或资料混淆。

福利保障计划常见问题须知 
Q1:人身意外伤害保险中有哪些情况不属于保险公司理赔范畴?
答:
1、受益人或投保人对受保人的故意杀害、伤害;
2、受保人故意犯罪或者拒捕;
3、受保人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品;
4、受保人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外;
5、受保人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具;
6、受保人流产、分娩; 
7、受保人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故;
8、受保人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
9、受保人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;
10、受保人患有艾滋病或者感染艾滋病毒(HIV呈阳性)期间;
11、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱;
12、核爆炸、核辐射或者核污染。 
Q2:自费用药具体规定是怎样的?
答:
根据保险条款,自费药品是需要您自行负担的。
Q3:如何知道哪些药品是自费的呢?
答:
在就诊时可以告知医生因需要向保险公司索赔,请在医保/公费(已实施医保的地区按医保药品目录,未实施医保的地区按公费药品目录)用药的范围内给您开药。同时,也可向12333或962218咨询。
Q4:每次开药有药量限制吗?
答:
每次门诊治疗时,一般常见病一次性开药的药量应在七个公历日以内;慢性病一次性开药的药量应在十四个公历日以内;急诊一次性开药不超过三个公历日;出院带药及出差带药不超过十四个公历日。
Q5:我是否可以凭处方在医院以外的药房购买药物?
答:
这种情况属于外购药,是不在赔付范围内的,应根据医生的处方在医院的药房配购。
Q6:休假或出差在外地可以在什么医院就诊呢?
答:
在休假或出差期间患病, 您可以就近在当地县(区)级或县(区)级以上的公立综合性医院就诊,并在申请理赔时附上相关证明。
Q7:对理赔单据有些什么具体规定呢?
答:
1、理赔时所提供的病历复印件必须符合以下标准:
(1)病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量;
(2)病历上的记录与收据上的收费的项目相符;
(3)病历上的诊病日期须与收据上的日期一致。
2、收据上应有医院收费章。
3、收据上的姓名须与本人身份证上的一致,若有不一致的必须由医院更正后加盖医院收费章。
• Q8:哪些情况会导致理赔过程的延误?
答:
1、理赔资料不齐全或不符合要求:如未提供病历或处方,或者虽然提供了病历,但是没有详细注明病情、药品名、具体用药量等信息,保险公司无从依据相应的资料审核,所以将单据退回,待员工补齐资料后再理赔,造成赔付周期延长。所以,请投保人记得看病时提醒医生将用药的详细情况在病历上清晰写明。
2、没有在每月保险公司收单日期前及时将理赔资料提交。
3、理赔申请单填写不完整。
4、病历和收据项目不符:如病历上有输液或检查、化验等项目,但是收据上没有该项对应的收费项目等。
5、注射或输液费用的收据不是由同一家医院开出:有的员工在一家医院看了病、进行了首次注射和输液后,后续的费用在另外一家医院发生,这样,会造成收据的金额和实际发生的费用或项目有不相符合的情况。为了使您的费用赔偿顺利,请您在同一家医院注射。
6、无帐号延赔:有时员工的索赔已经处理完毕,但因为没有及时向保险公司提供其个人的银行帐号和开户行全称,所以保险公司会暂时无法正常划账,因而员工无法在规定的时间内收到赔款。但只要向保险公司补充提供银行帐号和开户行全称后,赔款就可以重新划出。另外,如果员工原来使用的银行卡丢失或更换,请及时通知上海乾才企业管理咨询有限公司或保险公司,以便及时更改员工的帐户信息。 

相关术语释义 
1. 被保险人:指派遣人才被保险人名册中所载人员。
2. 受益人:员工的身故保险金受益人以该员工在派遣人才备案指定的受益人为准。若员工在派遣人才备案的个人资料中没有指定受益人,则身故保险金受益人为其法定继承人。
依照《中华人民共和国继承法》的规定,法定继承人中第一顺序继承人为配偶、子女、父母;第二顺序继承人为兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。 
3. 周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为准。
4. 住院:指被保险人因疾病或意外伤害事故而入住医院的正式病房进行治疗,并办理入出院手续,不包括入住门诊观察室、其他非正式病房或挂床住院。 
5. 手术:指被保险人因疾病或意外伤害事故住院后,为治疗疾病、挽救生命而施行的外科手术,不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查以及康复性手术。
6. 医疗费用:指当地社会基本医疗规定支付范围内的医疗费用。
7. 潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
8. 攀岩运动:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
9. 武术比赛:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
10. 探险活动:指明知在某种特定自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为,如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
11. 特技:指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。
12. 药品费:包括中药、西药、中成药的费用,乙方负责的药品种类范围按照当地政府医疗主管部门的规定执行。
13. 治疗费: 
(1)常规治疗费:肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮下注射、抽血、皮试、大小换药、各种牵引、胃肠减压、雾化吸入、心电监护、理疗、输血费、抢救监护、氧气费。
(2)麻醉、手术费:手术费、麻醉操作费、麻醉用具、麻醉材料、麻醉药品。
(3)特殊治疗费:放疗、化疗、介入治疗(溶栓、扩冠、射频消溶)体外反搏、血液透析、腹膜透析。
(4)特殊处置费:手术间处置、器械处置、传染病消毒。
14. 检查费:包括常规检查(化验、X线、心电图)、特殊检查(CT、B超、HOTTER、纤维胃镜、支气管镜、肠镜、直肠镜、食道镜)费用,乙方负责的检查费按照当地政府医疗主管部门的规定执行。
15. 材料费: 
(1)普通材料费:包括各种敷料、碘氟、酒精、各种引流管、腹带、胸带、胃管、导尿管、一次性用品、电极片、静脉穿刺针。
(2)特殊材料费:国产各类医疗材料(人工关节、人工瓣膜)、各种固定架及矫形支具、各种假体、各种窥镜导管及介入治疗导管、造影剂、阻塞剂、溶栓剂。
16. 艾滋病:是后天性免疫力缺乏综合症的简称。后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准,如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或者其他抗体,则可认为感染艾滋病或者艾滋病病毒。
17. 特定传染病:特指下列法定传染病发生暴发流行疫情情况。 
(1)甲类:鼠疫、霍乱及副霍乱、天花。
(2)乙类:白喉、流行性脑脊膜炎、痢疾(菌痢和阿米巴痢疾)、伤寒及副伤寒、病毒性肝炎、疟疾、班疹伤寒、回归热、黑热病、森林脑炎、恙虫病、出血热、钩端螺旋体、布鲁氏菌病。
18. 急诊:是指为拯救患者生命、缩短病程、保留或維持器官功能而对其紧急实施的医疗处理,如发生下述情形的首次就医。
高热(成人38.5度,小儿39度以上);急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻;急性过敏性疾病;各种原因的休克、昏迷;癫痫发作;严重喘息、呼吸困难;急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常;高血压危象、高血压脑病、脑血管意外;各种原因所致急性出血;急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛;各种急性中毒(如食物或者药物中毒);脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或者其他严重外伤;各种有毒动物、昆虫咬伤;五官及呼吸道、食物异物;急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤;两个月内婴儿疾患;其他危、急、重病。
19. 意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。